一、基本情况

2020年，正宁县城乡居民参保203760人，参保率99.35%，城镇职工参保11860人。城乡居民医保累计保障22.5万人次、12058.93万元;城镇职工医保累计保障医疗费用3544.52万元，医疗救助8184人次、881.23万元。建档立卡人口参保38830人，资助461.89万元，医保参保、资助实现了全覆盖。

二、存在问题

（一）外伤病因调查确认难。外伤、中毒病因调查量大面宽,调查结果定性难、调查费用高，报销周期长，外伤、中毒病案一直是医保工作中难点、赌点、焦点问题。以2019年度为例，全年受理外伤、中毒病案1261例（次），调查核实1261例（次），符合基本医保报销政策的1128例（次），涉及医疗费用累计1113.87万元，基本医保基金累计支出560.78万元，不符合基本医保报销政策的133例（次）。2019年医保参保203382人，外伤、中毒病案基本医保基金和调查费用人均31.1元（其中外伤、中毒病案基本医保报销总额560.78万元，人均27.6元，人均调查费用3.5元）。

（二）城乡居民筹资缴费信息不对称问题。从2019年开始，城乡居民医保缴费工作移交税务部门，但是在实际工作中出现了大量在医保系统中已登记，且通过税务部门提供的便捷缴费方式缴了费，但在在医保系统中未显示参保。有的在医保和税务系统

中都查不到，目前主要依靠工作人员与后台技术人员手工维护，给群众造成了极大不便，同时也对县、乡医保、税务正常工作造成冲击。

（三）异地报销困难大。全国医保系统平台没有实现互通，异地参保的大多为企业按月缴纳的职工医保，随着群众工作变动而变动的随意性比较大，且在异地参保需要提供相关证明困难较大，存在漏保断保的风险。

三、意见建议

（一）鉴于基本医保外伤、中毒病案病因调查成本高、定性难，以及县一级医保调查力量不足等问题和困难，借鉴国内其他城市经验，建议从省级层面出台相关政策，探索开展基本医保外伤、中毒病案整体外包第三方试点工作。

（二）建议国、省医保、税务部门加强系统平台信息化建设力度，强化后台数据管理和共享机制建设，在数据共享和推送上在细化，在业务协作方面在紧密，在便捷服务方面在深化，减少参保缴费工作误差率，确保参保群众医保待遇按时享受。同时，加强对基层业务指导培训，强化异地参保信息互推工作，由省级平台及时反馈市州，确保医保缴费信息精细化管理。