正宁县人民政府

一、总体思路

“十四五”期间，我县医疗保障事业发展的基本思路是:以党的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网;坚持尽力而为、量力而行，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众有获得感。按照“补短板、抓提升、强管理”的总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合医保付费支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，以推进DRG付费方式改革为重点，稳步推行药品耗材集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，减轻参保群众的就医负担。

二、重点工作

(一)加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。

1.建立健全医保经办服务体系。结合医保工作实际，按照全国事业单位改革的总体要求，以及省、市、县事业机构改革的工作部署，积极衔接协调，落实我县“医疗保障服务中心”、“医疗保障信息中心”、“医疗保障稽核中心”、“医疗保障执法中心”以及乡镇、村直属医疗保障经办站点，明确医保管理、经办人员编制标准，协调编办、人社等部门配足编制配齐人员，保障专业人才，解决编制和人员不足的困境，保障工作人员利益。

2.推进医保公共服务标准化建设，实施医保公共服务平台建设工程。建设标准化经办服务窗口，规范公共服务范围、服务内容、服务流程。

3.深入推进异地就医结算，按照异地就医政策要求不断扩大异地就医结算业务种类

4.加强医保人才队伍建设，提升医保队伍人才专业能力，采取招考、竞聘等方式，补充医保、医疗、计算机、法律等方面专业人才，通过派出去、学回来的办法，积极学习借鉴发达地区医疗保障工作经验，提升医保经办干部总体能力水平。

5.加快医保信息化建设，配合省市医保主管部门，建立与卫健、人社、税务等和医保有关联的部门间互联互通、功能强大的数据平台，进一步提高工作效率，提升医保工作信息化水平。

6.明确医疗保障业务档案管理规定、标准和要求，争取档案管理项目，加强医保档案规范管理。

(二)完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力。

1.加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的医保行政执法队伍，充分发挥社会三方力量监管作用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。

2.建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机制，积极推动将医保领域信用管理纳入全县社会公共信用管理体系，充分发挥曝光、信用惩戒等手段高压打击欺诈骗保行为。

3.加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为。

(三)完善基本医疗保险制度，增强医疗救助托底保障功能。

1.完善基本医疗保险制度，按照市医保工作部署要求，严格落实国家基本医疗保险待遇清单管理制度，规范经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。

2.落实城乡医疗救助政策。结合省、市救助政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策，进一步完善医疗救助经办流程，继续支持健康扶贫，确保“十三五”和“十四五”期间医疗救助政策有效衔接和平稳过渡。

(四)全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警。

1.建立稳定可持续的筹资机制，认真执行筹资相关政策，积极完成上级下达的筹资目标任务，全力推进基本医疗保险全民全覆盖。

2.加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。

3.加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警;建立定期通报制度，针对问题适时研究应对措施，加强风险应对和防范。

(五)持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。

1.严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。

2.规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，稳步推进DRG 付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。

3.严格执行医联体(含医共体)、日间手术、日间病房、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式新形态的医保支付政策，研究出台县域范围内紧密型医连体(含医共体)医保总额控制办法，积极推进医联体(含医共体)医保管理相关工作。

4.落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，构建城乡居民和贫困人口共享优质医保服务新格局。

5.严格执行药品耗材招标采购改革相关制度，实现信息流、资金流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”。