正宁县人民政府

“十四五”期间，全县医疗保障工作将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，以全面加强党的政治建设为统领，按照“全覆盖、可持续、促改革、提能力、惠民生”的总体工作思路，化挑战为机遇，变压力为动力，巩固提升医疗保障脱贫攻坚成效，全力攻坚医疗保障改革发展硬任务，推动全县医疗保障事业高质量发展。

（一）完善公平适度的待遇保障机制

1.落实医疗保障待遇清单制度。2022年底前，严格按照国家待遇清单制度要求，规范基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障。

2.健全医疗救助制度。结合省、市救助政策规定，细化“十四五”期间我县医疗救助政策，2024年底前，落实全省统一的医疗救助基本政策和医疗救助基金管理制度，规范医疗救助基金财政专户管理，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策。健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范内自付费用比例。进一步巩固提升医疗保障脱贫攻坚成效，确保“十三五”和“十四五”期间医疗救助政策有效衔接和平稳过渡。

3.发展多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。

4.建立重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，医疗机构先救治、后收费。2023年底前，健全重大疫情医疗救治和医保基金预付制度，落实国家目录管理制度，健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医，确保定点医疗机构不因支付政策影响救治。按照省、市统一安排，落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

(二)健全严密有力的基金监管体系

1.加强医保基金监管队伍建设。一方面通过招考或协调编办、人社等部门调配解决，补充医保基金监管方面的医保、医疗、财会、法律等方面专业人才；另一方面通过派出去、学回来的办法，积极学习借鉴兄弟县区和发达地区医保基金监管工作经验，以及通过执法资格培训考试、邀请专业培训机构培训等方式，提升现有基金监管干部依法依规监管能力，建立独立、高效、专业的医保行政执法队伍。

2.落实防打结合的标本兼治举措。一是从医疗保障基金监管制度和内部防控等方面健全完善，加强基金风险防控。二是积极推动将医保领域信用管理纳入全县社会公共信用管理体系，充分发挥曝光、信用惩戒等手段高压打击欺诈骗保行为。三是通过信息手段强化各类医疗保障系统后台数据监测监控，发现问题即知即改。四是动员广大参保对象和已聘社会监督员等社会力量积极参与医疗保障基金使用监督。五是加强对欺诈骗保线索的发现和受理，强化部门信息共享和联合执法，以“零容忍”的态度，高压打击欺诈骗保行为，尤其是医疗机构内外勾结的欺诈骗保行为，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。

 (三)持续推进多元化支付方式改革

1.在规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式的基础上，以县人民医院为试点，稳步推进DRG 付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。

2.在国家、省、市政策框架下，探索符合我县医疗及医保实际的医联体(含医共体)、日间手术、日间病房、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式新形态的医保支付政策，研积极推进医联体(含医共体)医保管理相关工作。

3.以实现互联网诊疗活动的医疗保障定点医疗机构为主体，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，构建城乡居民和贫困人口共享优质医保服务新格局。

  (四)优化医疗保障服务能力和水平

1.建立健全医保经办服务体系。正宁县医疗保障服务中心目前已成立，按照国家、省、市、县事业机构改革的工作部署，十四五期间，还要建立健全医疗保障信息中心、医疗保障稽核中心、医疗保障执法中心以及乡镇、村直属医疗保障经办站点等医疗保障经办服务机构。

2.加强医疗保障人才队伍建设。根据国家、省、市医保管理、经办人员编制标准，采取招考、竞聘等方式，补充医保、医疗、计算机、法律等方面专业人才，或者通过协调编办、人社等部门调配解决医疗保障专业人才，解决我局作为新组建单位编制和人员不足的困境。通过派出去、学回来的办法，积极学习借鉴兄弟县区和发达地区医疗保障工作经验，提升医保经办干部总体能力水平。

3.推进医保公共服务标准化建设。根据行业公共服务标准，建设我县标准化医保经办服务窗口，规范医保公共服务范围、服务内容、服务流程。

4.深入推进异地就医结算，按照异地就医政策要求配合省、市不断扩大异地就医结算业务种类

5.加快医保信息化建设，配合省市医保主管部门，建立与医保有关联的卫健、人社、税务等部门间互联互通、功能强大的数据平台，进一步提高工作效率，提升医保工作信息化水平。