正宁县人民政府

2023年，正宁县医疗保障工作在市医保局的精心指导下，在县委、县政府的正确领导下，牢牢把握“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总基调，聚力医保待遇落实、打击欺诈骗保、行风建设三项任务，持续推进支付方式改革，稳步提升服务水平,不断完善制度体系，圆满完成了各项目标任务。现将主要工作情况汇报如下：

一、工作开展情况

（一）强化党建引领，发展根基不断夯实。紧扣工作职能，强化党建引领，明确职能定位，持续推进党风廉政和行风建设，巩固拓展“五星级”党建品牌创建成果，全面落实“三抓三促”行动、“两型”机关创建和主题教育工作部署，深入开展党员先锋岗和服务明星评选、“我为群众办实事”、敬老助残志愿服务、党员责任区、主题教育学习交流研讨班等活动，从经办股室和窗口的文明用语、服务规范等基本服务细节抓起，引导激励党员干部在学习中转变思想，在锻炼中提升能力，在磨炼中积淀成长。行业行风和干部作风得到有效提升，行业内营商环境不断得到优化，单位也被评为“市级文明单位”、“巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作县级先进集体”，1名职工被县委、县政府评为“巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作先进个人”。

（二）坚持精准施策，脱贫成果得到巩固。今年，我县紧盯脱贫攻坚医疗保障成果与乡村振兴有效衔接，进一步完善因病致贫返贫风险防控机制、监测预警和快速处置机制，以农村低收入人口为重点，通过资助参保、减轻医疗费用垫付负担、增强救助力度、提升待遇保障“资、减、增、提”四举措，助力拔“穷根”，守健康，农村低收入人口实现了参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、费用即时结报的目标。截至目前，我县已累计动态资助农村已脱贫人口、监测人口、特困供养、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、低保边缘人口参保49909人、736.08万元，三重综合政策倾斜保障农村低收入人口住院10859人次、5868.94万元，三重保障后报销比例85.99%。累计保障门诊慢特病患者就医36238人次、963.75万元，保障“两病”患者就医2888人次、10.5万元。动态向民政、乡村振兴部门推送单次住院三重保障后剩余费用较大监测数据1679条，积极衔接相关政策，及时化解各种医疗保障困难和问题，从源头上防范困难群众“因病致贫、因病返贫”的风险。结对关爱活动开展以来，通过数据比对、反馈数据核查、部门沟通对接，动态清零，按照“就高不就低”和不重复资助原则，帮扶对象实现了全参保，确保了社会弱势群体应参尽参，应保尽保。

（三）突出待遇保障，政策落实有力有效。一是积极动员全民参保。参保是待遇保障的前提，我县通过县、乡、村三级配合推进、宣传动员、资助参保、包乡驻村等措施，积极推动全民参保计划落实，打好医保待遇保障的基础。2023年动员城乡居民参保187287人，参保率98.82%，城镇职工参保12472人，参保率100%。2024年城乡居民已经完成参保178193人。二是全面落实保障政策。坚持以人民健康为中心，积极贯彻落实医保待遇清单实施细则，全力实现基本医保主体保障功能，大病保险补充减负功能，医疗救助托底保障功能。城乡居民基本医保累计保障住院病人就医32694人次、10102.74万元、大病保险累计保障住院患者13413人次、2390.49万元，医疗救助住院病人10784人次、1739.93万元；普通门诊累计保障就医120191人次796.83万元。同时，进一步规范了门诊慢特病认定和结报服务，城乡居民纳入门诊慢特病管理32855人，累计保障98940人次、1570.62万元。基本医保累计保障城镇职工住院3618人次、2107.15万元，补充保险累计保障3517人次、451.35万元，保障门诊慢特病患者就医15285人次、287.18万元，落实生育津贴108人、26.54万元，个人帐户基金实际支出276.39万元。国谈药品报销632人次、280万元。三是常态做好疫情防控保障。严格落实国家关于实施“乙类乙管”后新冠患者治疗费用医疗保障相关政策，保障新冠患者不因住院和门诊费用问题影响治疗，并严格按照省市要求将增补的新冠治疗药品和医疗服务纳入医保基金支付范围。四是推动职工门诊共济政策落地。在县内定点医疗机构全部开通职工门诊即时结算服务的同时，积极进行考核验收，在68家定点零售药店中优选3家具备门诊共济保障条件的零售药店，开通门诊共济保障服务，方便干部群众日常购药政策享受。截至目前，全县共结算44699人次、348.85万元，切实减轻了参保职工门诊医药费用负担。

（四）围绕规范就医，政策宣传家喻户晓。围绕群众就医报销，突出通俗、精准、贴心三个实效要点，以群众能记住、能听懂、能理解、会办理“三能一会”为目标，利用“正宁医保”“正宁发布”微信公众号等新兴媒体，结合群众现实看病就医鲜活事例，多渠道、多层次宣传医疗保障法规政策，提高群众的政策知晓率。今年来，累计拍摄宣传片、抖音视频3期，印制发放宣传彩页7万多份、典型案例选编2000本，在人口集聚地张贴宣传海报1000多张，推送国家、省、市医保局公众号、网站政策信息及视频50多（次），制作动画2期，报送各类信息44条，市、县网站、官方公众号采用42条（次），组织开展了基金监管集中宣传月、全民参保集中宣传月活动，在全省基金监管集中宣传月活动征文比赛中，获得一等奖1个，三等奖1个、优秀奖1个。

（五）着眼风险防控，监管体系不断完善。进一步健全内部管理和医保基金预算编制、运行分析、风险防控等制度，充分利用智能监管系统，有效发挥局依法行政工作领导小组和案件审理委员会作用，形成了“事前提醒、事中预警、事后审核、违法必究”的监管体系。聚焦重点，分类打击，前移稽核检查关口，严把医疗费用入口审核关，重点查处个人伪造虚假票据报销，冒名顶替就医，以及套骗医保基金等违规行为，高压打击和遏制欺诈骗保行为发生。组织开展全县定点医疗机构协议执行督查考核评价，并在全县进行了通报，督促医疗机构全面提升服务质量。结合“两定机构”协议约定内容，狠抓医保基金日常监管，今年检查医药机构89家次，村卫生室6家，核办转办函1件，受理举报1起，村卫生室1家，通报批评1家，约谈医药机构15家次，暂停定点零售药店1家、拒付2起1.73万元。“双随机 一公开”联合检查6家医药机构，“双公示”27起，协议处理25家医药机构，追回基金27.32万元。行政处罚21件，追回医保基金47.28万元，行政处罚46.06万元，暂停个人待遇享受2人，累计缴纳总金额120.67万元。

（六）立足群众利益，医药耗材规范采购。一是督促医疗机构在线上及时签订采购协议，签订国家组织药品集中带量采购合同七个批次420万元。同时，督促医疗机构对2022年医保目录进行对码，保障了新版目录及时落地实施。二是“爱心药包”守护“特殊群体”健康安全。统筹资源，积极衔接，分步实施，先后拨付医保周转基金300万元，为全县65岁以上老年人采购本土“爱心药包”汤剂1113人份，省中医院“甘肃方剂”爱心药包24586人份，24479名65岁以上老年人享受“甘肃方剂”爱心药包，最大程度守护了重点人群的生命健康。

（七）基于强基固本，医保制度持续深化。进一步完善职工补充医疗保险制度，持续巩固拓展城乡居民基本医保市级统筹成效，组织在全县学习宣传了职工门诊共济相关政策，协调相关部门进一步健全完善了重特大疾病医疗保险和救助制度，强化三重制度综合保障功能。组织干部积极研究化解总额预付、单病种付费、日间手术等支付方式运行中的堵点、难点问题，积极在县内推进“日间手术”、“按床付费”、“日间诊疗”等付费工作，持续优化基金预付制度，进一步完善付费方式，构建多元化复合式医保支付新机制。在进一步完善提升正宁县人民医院DRG实际付费成效的基础上，抓促落实了县中医医院等5家新入医疗机构DRG实际付费工作开展，积极督促剩余医疗机构DRG实际付费的前期准备工作，评估并申报了剩余9家拟付费医疗机构，目前全县14家医疗机构全部纳入DRG付费。

（八）紧盯服务提升，群众办事更加方便。一是结合“一把手”走流程活动和医保经办“规范年”建设，坚持融合业务、提升效能、方便群众的原则，持续查摆服务过程中的“阻塞器”，以“三抓三促”行动为抓手，持续开展“医保大讲堂”、业务“互训”、外出培训，不断提升干部职工业务能力及素质，不断优化经办服务流程、前置和下放业务，方便群众看病就医报销。二是通过“正宁医保”公众号，主动公开办事流程，进一步简化异地就医备案和结算手续，在落实现行5种门诊慢特病跨省异地直接结算的基础上，积极抓促落实门诊慢特病省内无异地直接结算工作。三是增加业务经办窗口，在县、乡政府政务大厅、2个县城社区落实医保经办窗口14个，在15家定点医院设立医保经办窗口31个，在94个行政村卫生室开展“即时结报”，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，推行柜台式综合服务，积极推进“一站式”结算，落实先诊疗后付费等便民服务，实现了医保业务“一窗受理”“一网通办”，群众各项医保待遇得到了及时享受，同时，还大力推广推动“不见面”办、网上办、线上办等经办方式。四是积极拓宽参保缴费渠道，推广手机APP、微信、支付宝等便捷缴费方式，方便群众参保缴费，同时协调县内各银行网点设立人工缴费窗口，解决老年人缴费不便问题。五是开通国谈药品用药“双通道”（定点医院和定点零售药店）保障供应渠道，与3家县管定点药店签订国谈药品服务协议，实现重大疾病患者看病用药“买得到、用得上、即时报”的愿景。

二、存在的问题

总之，今年来，我县医疗保障各项重点工作有了突破性进展，年初既定任务顺利推进，但与市、县的工作要求和广大人民群众对医疗保障的期盼相比还有一定差距，也面临很多困难和问题。主要表现在：一是参保征收扩面难度大。个人缴费部分连年提标，群众普遍比较抵触，反映较为强烈，给参保扩面征收带来极大压力。二是政策宣传永远在路上。医保专业性强，政策调整快，群众较难掌握，理解存在一定难度。三是基金监管难度不断加大，随着社会进步，围猎医保基金的手段越来越高明，套取基金的行为越来越隐蔽，调查取证难，加之县一级技术手段不足，医疗等专业人才匮乏，基金监管压力凸显。

三、2024年工作打算

2024年，我们将严格落实相关医疗保障政策要求，强化领导，狠抓落实，持续推进医保制度改革，巩固医保脱贫成果，做实做好便民服务工作，不断推动全县医保工作取得新突破、再上新台阶。重点要抓好5方面的工作：

一是强化党建引领，持续推进行风建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以“三抓三促”行动为抓手，聚焦群众急难愁盼问题，紧扣医保工作职能，坚持标本兼治、持续改进工作作风，解决医保工作中存在的各类问题，推进医保行风好转。

二是巩固脱贫成效，持续服务乡村建设。进一步加强部门协作，完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，持续推进低收入人口参保、资助政策动态落实，强化三重制度综合保障实效，巩固拓展脱贫攻坚医保成果，推动医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。

三是健全完善机制，持续强化基金监管。继续在全县范围开展打击欺诈骗保相关法律法规宣传活动，深入推进医疗保障法治建设。充分运用“双随机、一公开”机制，健全医疗保障信用体系，运用部门联查联防，开展“三假”专项整治，加强药品和医用耗材监管，加大典型案件曝光力度，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，进一步规范医保基金使用。

四是规范落实政策，持续提升服务水平。持续增强干部服务意识，提高服务能力，完善制度体系。全面落实异地就医费用直接结算，不断规范门诊慢性病、“两病”认定和报销，抓促落实好医疗保障“一站式”服务、一窗办理，持续优化“不见面办、网上办、电话办”等便民服务措施，切实提升医疗保障服务。

五是拓宽宣传渠道，持续推动宣传扩面。继续加大政策宣传力度，坚持新兴媒体与传统主流媒体和社会载体相结合的宣传方式，充分发挥新媒体直观快捷和集群扩散效应，通过门户网站、微博、微信、短视频（抖音）、广播电视等载体，多角度、多渠道、多形态及时跟进宣传，解读医保惠民政策。