正宁县人民政府

为全面巩固拓展我县医疗保障脱贫攻坚成果，实现与乡村振兴战略的有效衔接，根据国家、省、市、县有关巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，以及健全防止返贫动态监测和帮扶机制工作的精神和意见，结合县情实际,特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实习近平总书记关于巩固拓展脱贫攻坚成果的重要指示精神和国家、省、市、县有关部署和要求，坚持以人民为中心，通过配合省、市优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中力量脱贫攻坚向健全多层次医疗保障体系，统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。坚持问题导向、目标导向，围绕解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。

二、总体要求

坚持尽力而为、量力而行，既要实现国家、省、市、县夯实基本保障制度基础，防止泛福利化倾向，又要坚决守住不发生规模性返贫的底线，助力乡村振兴战略全面推进;既要不断配合省市完善三重制度综合保障政策，又要提升医疗保障公共管理服务水平，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。

三、巩固农村低收入人口参保覆盖面

农村低收入人口主要包括:民政部门认定的特困人员、孤儿(包括事实无人抚养儿童，下同)、低保对象;乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口以及因病因灾因意外等刚性支出较大导致基本生活严重困难户。各乡镇、各定点医疗机构要按照省、市过渡期内分阶段、分对象、分类别调整脱贫攻坚期超常规保障措施的要求，严格配合落实本辖区农村低收入人口各项医疗保障政策。

(一)积极动员参保缴费

1.各乡镇要充分认识参保动员工作对于防范返贫致贫风险的重要意义，巩固扩大本乡镇（社区）城乡居民基本医保参保覆盖面，切实发挥乡、村两级基层组织作用，落实参保动员责任，重点加强农村低收入人口和脱贫人口参保动员工作。对已实现稳定就业的脱贫人口，通过积极宣传，引导群众根据实际和就业单位情况，参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，坚决不能通过简单粗暴方式诱导、误导已明确参保的群众重复参加基本医疗保险。

2.对纳入资助参保范围且核准身份信息的特困人员(孤儿)、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口要确保动态纳入基本医疗保险覆盖范围，实时督促办理参保缴费手续。

3.全力做好本乡镇农村低收入人口参保，配合落实好农村低收入人口参保关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，参保缴费后按规定享受待遇。

 (二)分类实施参保资助

按照全省统一资助政策，分类对农村低收入人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分实施资助。

1.特困人员(孤儿)给予全额资助;

2.低保对象给予定额资助。其中，农村一、二类低保资助标准为220元，三、四类低保资助标准为160元;

3.乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，过渡期内实施定额资助政策，资助标准为160 元;

4.符合条件的监测对象(乡村振兴部门认定的易返贫致贫人口), 过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策，2022年度资助标准为100元;

5.脱贫人口2022年度继续给予定额资助,资助标准为100元，2022年至2025年逐年下调。

具有多重身份的资助对象，按照就高不就低原则给予资助。

四、优化完善保障政策

根据政策，稳定农村低收入人口医疗保障待遇水平，优化完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负保障政策，有效衔接实施乡村振兴战略。

(一)增强基本医保公平普惠保障功能

基本医保实施公平普惠保障政策，巩固待遇保障水平。按照省、市政策精神，取消“建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用基本医疗保险报销比例较普通参保居民提高5个百分点，所需资金统一由省级财政予以拨付”政策，稳妥将该部分财政资金统一并入医疗救助基金。积极开展门诊统筹试点，规范门诊慢特病保障政策，优化高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖。

(二)提高大病保险保障能力

对参保的特困人员(孤儿)、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险倾斜保障政策，对其住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用按现行基本医保政策报销后，政策范围内个人自付医疗费用实施大病保险起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点政策，其他城乡居民实施大病保险普惠性待遇政策。

(三)夯实医疗救助托底保障

1.医疗救助门诊和住院救助共用年度救助限额,年度救助限额暂按原政策执行（在一个医保年度内，农村低收入人口不区分类别，患普通疾病年度最高限额为3万元，患重特大疾病年度最高限额为6万元）。在年度救助限额内，对医疗救助对象政策范围内住院及门诊慢性特殊疾病医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分，实施分类救助。根据身份类别，及时启动救助程序。

(1)特困人员(孤儿)医疗救助比例为100%;

(2)一、二类低保对象医疗救助比例为75%，三、四类低保对象和返贫致贫人口救助比例为70%;

(3)纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测范围的易返贫致贫人口救助比例为60%;

(4)对不属于特困人员(孤儿)、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口的脱贫人口，医疗救助比例实行政策渐退，过渡期内逐步转为按规定享受基本医保、大病保险普惠性待遇。其中，2021年7月1日至12月31日医疗救助比例为60%, 2022年至2025年医疗救助比例逐年下调。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低原则实施救助。

2.参保患者在我县定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用超过6000元以上部分，按照30%给予二次救助，二次救助不计入年度救助限额。

五、推进建立长效机制

(一)建立健全防止因病返贫致贫动态监测和帮扶机制。各乡镇、各定点医疗机构要按照全县有关建立健全防止返贫监测和帮扶机制精神和部署,充分利用全市防贫动态监测预警和帮扶管理系统，配合县医保等部门做好全县因病返贫、因病致贫风险监测，建立健全医疗保障领域防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。以本乡镇特困人员(孤儿)、低保对象以及返贫致贫、易返贫致贫人口和因病因灾因意外事故（有政策规定医保基金不予支付的情形除外）等刚性支出较大导致基本生活出现严重困难户为重点监测范围，积极配合做好纳入监测范围对象情况核查和帮扶工作。

(二)建立依申请救助机制

积极建立依申请救助机制，将因病因灾因意外（有政策规定医保基金不予支付的情形除外）等刚性支出较大导致基本生活出现严重困难户纳入医疗救助范围，对其政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险支付后的个人自付费用按规定予以救助，防止因病返贫致贫。各乡镇要加强动态监测，及时预警，配合跟进落实帮扶措施。

六、优化提升管理服务

各乡镇、各定点医疗机构要配合推进构建全县统一的医疗保障经办管理体系，重点加强医保经办能力建设，大力推进服务下沉、前置。全面实现参保人员县域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务。基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用即时结报工作。全面落实药品集中带量采购、高值医用耗材集中采购、谈判药品等制度要求，抓好农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等待遇等政策，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制基本医保目录外费用和不合理医疗费用发生。强化医疗服务质量管理，规范医疗服务行为，引导居民有序合理就医，优化异地就医结算管理服务。对符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，引导医疗卫生资源下沉，加强全县医疗卫生机构能力建设，整体提升乡村医疗卫生服务水平，促进城乡资源均衡配置。

七、切实强化组织实施

(一)加强组织领导。各乡镇、各定点医疗机构要进一步提高政治站位，充分认识巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作的重要性和紧迫性，自觉将思想和行动统一到党中央、国务院决策部署和县委、县政府工作要求上来。健全政府统筹、主管部门负总责、责任部门和乡镇配合抓落实的工作机制，强化工作力量、组织保障、制度资源等方面的统筹衔接。

 (二) 加强运行监测。各乡镇要充分发挥与群众距离近的优势，加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，及时做好本乡镇农村低收入人口信息比对、推送和信息共享，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的监督落实。

(三) 加强政策宣传。各乡镇要紧密围绕巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴开展宣传工作，配合加强政策解读，着力于向群众讲清参保、资助、待遇享受等关键内容，做好宣传引导，营造良好舆论氛围。

本方案自2021年7月1日起施行，原有文件中与本方案不一致的，以本方案规定为准。

附：正宁县巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略领导小组

正宁县巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果

有效衔接乡村振兴战略领导小组

组  长：何志杰    县医疗保障局局长

副组长：李  博    县医保局副局长

成  员：杨海玉    县卫生健康局副局长

张  晖    县财政局副局长

邓  浩    县社会救助中心主任

魏锋刚    国家税务总局正宁县税务局副局长

杨  萍    县乡村振兴局四级主任科员

薛怀刚    县医疗保障服务中心主任

刘建伟    县医疗保障服务中心副主任