正宁县人民政府

       2023年，全县医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神及中央、省市、县对医疗保障工作的部署要求，紧紧围绕“促改革、提效能、强作风、优服务、惠民生”总体工作思路，坚持稳中求进总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，统筹降本、提质、增效三目标，持续深化医疗保障制度改革，全力推进各项医保工作落地见效。

       一、加强政治建设，深入贯彻落实党的二十大精神

      1.持续加强党的政治建设。深入贯彻新时代党的建设总要求，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持把学习贯彻党的二十大精神作为不断砥砺初心使命的重要途径，深入抓好党的二十大精神的学习宣传贯彻工作，坚决拥护“两个确立”、增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，切实把党的二十大精神落实到医疗保障工作各方面全过程，推进党的二十大关于医保工作的部署要求有效落实。 

       2.严格落实党建主体责任。夯实党建工作基础，突出领导班子的政治建设和能力建设，不断强化党性修养，提升决策能力和水平。加强民主集中制建设，严格按照新形势下党内政治生活若干准则，健全完善工作机制和议事规则，坚持集体领导和个人分工负责相结合，充分发挥班子的整体效能，保证决策科学、公正、透明。着力解决“重业务、轻党建”两张皮问题，有效推动党建与业务工作有效深度融合。

       3.扎实推进党风廉政建设。严格落实全面从严治党主体责任和“一岗双责”，深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神。加强对医保重点领域的监督，强化制度约束、警示教育和提醒谈话，持续纠治“四风”，深化治理贯彻落实党中央决策部署只表态不落实、维护群众利益不担当不作为、困扰基层的形式主义等突出问题，坚持以案促改，切点实堵塞漏洞，加强新时代廉政文化建设，严肃监督执纪问责，保持反腐败高压态势，营造风清气正的政治生态。

        二、夯实工作基础，持续提升医疗保障质量

       4.全力抓好全民参保计划落实。深入落实全民参保计划和依法参保要求，压实工作责任，加强宣传引导，强化基金征缴力度，扎实做好参保缴费工作。加强与税务等部门的沟通协作，畅通缴费渠道，保证参保缴费业务正常办理，参保人待遇政策及时享受。按期完成参保缴费任务，切实做到应保尽保、应缴尽缴。

      5.持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。全力做好农村低收入人口分类资助参保工作，确保农村低收入人口应保尽保，实现参保动态全覆盖。不断健全完善防范化解因病致贫返贫长效机制，持续加强农村低收人口动态监测管理，切实构筑更加有效的医疗保障防护网，坚决守住不发生规模性返贫风险底线。

      6.着力强化基金运行管理。始终把维护基金安全作为首要任务，严格执行基金预算管理，科学编制医疗保险基金收支预算，持续提升基金运行分析和统计质量，定期形成基金运行分析报告，强化基金风险预警。强化基金支付结算管理，落实医保周转金制度，做好药品采购预付等资金保障。

       三、增进人民福祉，不断完善待遇保障政策

       7.严格落实待遇清单制度。认真对标市医保局、市财政局制定的《关于庆阳市医疗保障待遇清单制度实施细则的通知》（庆医保发〔2022〕19号）要求，严格落实医疗保障待遇清单决策权限，坚决杜绝增量，推动全县医保制度政策统一规范运行。

       8.规范巩固基本医保市级统筹。按照全省统一安排，进一步规范和巩固职工和城乡居民基本医保市级统筹，全面落实医疗救助市级统筹管理。梳理优化基本医保政策，逐步归并统一基本医保待遇水平，严格按照任务分工和时间节点完成各项工作，为推动基本医保省级统筹做好准备。

       9.健全多层次医疗保障体系。强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，进一步完善大病保险制度，精准提升大病保险保障能力；加强生育医疗费用保障，统一规范生育津贴支付政策，将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围；支持发展商业医疗保险，促进多层次医疗保障制度有序衔接、协同发展，满足群众多元保障需求。 

      10.规范完善门诊医疗费用保障。严格落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制，确保改革任务落地见效。逐步完善城乡居民和职工基本医疗保险门诊慢特病的保障病种、待遇水平、年度限额等政策，有效解决门诊慢特病服务保障方面的堵点、难点问题。弥补城乡居民“两病”门诊用药保障短板，着力扩大“两病”门诊用药保障机制受益面，推进健康管理行动深入开展。

      11.全面落实“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作。认真贯彻落实省、市县部署要求，严格落实住院、门急诊、目录管理、基金保障等规定，全力做好“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者门急诊费用专项保障，严格落实新冠患者住院救治费用保障、新冠病毒疫苗预付金拨付、疫苗及接种费用结算和清算等工作，助力全县疫情防控平稳转段和经济社会持续健康发展。

        四、发挥引擎作用，稳步推进医药服务供给侧改革

       12.持续推进医保支付方式改革。按照《正宁县深化医疗保障制度改革的实施方案》，持续深入推进医疗保障制度改革，积极推进紧密型县域医共体医保支付方式改革，勇于探索医保资金总额付费的相关经验。积极参与公立医院综合改革项目建设工作，配合卫健部门推进县域医共体、医联体建设等改革任务。落实DRG支付方式改革三年行动计划，到2023年底，实现县内所有医疗机构进入实际付费的目标，年底前实现病种全面覆盖（原则上达到90％)。

       13.常态化推进药品和医用耗材采购工作。落实药品分类采购制度，开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购，推进药品耗材集采工作提速扩面。将集采工作纳入协议管理，规范医疗机构集采行为，按时间节点准确分量报量并签订采购合同，确保采购任务按期完成，严格落实30天回款和次月结算政策，完成药品耗材新旧招采系统迁移工作。

      14.持续推进医疗服务价格改革。落实医疗服务价格重要事项报告制度，按期开展医疗服务价格年度综合评估工作，及时跟进实施全省统一的医疗服务价格项目，稳步落实动态调整政策。落实医疗服务价格指数编制工作。严格落实初审责任，把好入口关，推进新增医疗服务价格项目申报工作。

      15.扎实推进医保目录落地实施。积极做好2022年版医保药品目录的落地实施，督促定点医药机构及时对码，更新调入调出的药品目录。动态更新《医疗服务价格项目目录》和《医用耗材目录》，进一步落实国家谈判药品“双通道”管理机制，做好异地定点医药机构处方、评估及用药指导互认工作，打通异地通办壁垒，为参保患者提供便捷的购药及医保结算服务。

       五、依法监督管理，持续保持打击欺诈骗保高压态势

      16.压紧压实基金监管责任。持续巩固打击欺诈骗保高压态势，综合施策，标本兼治，牢牢守住人民群众“救命钱”。严厉打击欺诈骗保违法违规行为，推动定点医药机构落实医保基金使用主体责任，持续贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，继续扎实开展集中宣传月活动，创新宣传方式，注重宣传效果。巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制。

       17.切实提升基金监管水平。着力提升基金监管的专业化、信息化、法制化、规范化水平。围绕基金监管安全规范年行动，健全完善日常监督检查工作机制，加强日常巡查，深入推进专项整治，规范现场检查行为，加快检查发现问题后续处理进度。完善多部门联动综合监管制度，发挥第三方力量和社会监督员作用。落实欺诈骗保“要情报告”制度，加大医保基金违法违规案件曝光力度，落实举报奖励制度。持续完善部门联动机制，开展联合检查，强化综合监管，努力提升监管质量，确保监管效果。

      18.不断创新医保基金监管方式。持续推动智能监管子系统应用，强化大数据技术在医保基金监管中的应用。建立医保基金监管信用体系，积极发挥信用在提升监管效能方面的基础性作用，实施定点医药机构和参保人员医保信用评价和积分管理模式，制定信用评价管理办法，推动实施分级分类监管，依法依规开展守信正向激励和失信联合惩戒工作。探索建立DRG等新型支付方式下基金监管及异地就医基金监管机制。 

       六、强化体系建设，持续提升医保公共服务

      19.持续加强医保系统行风建设。持续深入开展“服务型效能型”机关创建，推进医疗保障系统行风建设，建立健全“定期调度、分析研判、约谈通报、奖优罚劣”的行风建设落实机制，加大明察暗访和曝光力度，定期不定期对医疗机构行风建设开展情况进行明察暗访，加大负面典型曝光力度。建立健全服务质量监督机制，开展社会满意度评价，将“好差评”评价结果作为系统年度专项目标考核内容。聚焦医保经办服务中群众反映强烈的痛点难点堵点问题，规范医保经办服务，动态调整医保经办政务服务事项清单及办事指南，强化信访办理和政策咨询工作，严格落实限期办结制度、督办约谈制度，对信访咨询事项做到回应及时、答复准确，不断提高医保公共服务运行效率和质量。

       20.健全完善医保经办管理服务体系。不断健全医保经办管理服务体系，大力推进服务下沉，拓展服务覆盖面，有序将适合基层办理的服务事项下放乡镇（街道）、村（社区）等，方便群众就近享受优质医保服务，打通服务群众的“最后一公里”。持续深入推进“掌上医保”，实现就诊购药、医保缴费查询、异地就医备案等线上办理.创建医保服务窗口示范点和医保定点医疗机构示范点，切实提升群众满意度。 

       21.持续加强稽核管理。持续强化内控制度建设，开展经办机构审核结算专项治理，促进经办机构审核结算规范化。加大稽核工作力度，有针对性地开展日常稽核、重点领域稽核，规范经办机构协议管理行为，加强协议处理与行政处罚相衔接的工作机制，切实提升稽核能力。

      22.不断优化经办服务。严格按照《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（庆医保发〔2022〕94号）要求，推进异地就医政策落地实施，开展异地就医手工报销线上试点结算工作。将普通门诊、门诊慢特病、异地住院费用直接结算纳入就医地管理，与定点医药机构协议管理、考核结算挂钩。

       七、坚持强基固本，大力提升综合服务能力

       23.着力提升医保法治化水平。紧盯“十四五”医保规划，制定年度推进目标。严格贯彻执行国家医疗保障政策，加强法律法规学习，不断提升依法行政能力。加强规范性文件制定、合法性审查、公平性竞争审查等机制的落实，确保医保重大行政决策履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查等法定程序。

      24.扎实推进医保信息平台应用。不断延伸医保信息平台服务的深度和广度，持续深化平台全业务全流程应用，大幅提升医保业务支撑作用。加强医保电子凭证、医保服务平台等推广力度，严格落实医保电子凭证全流程应用、医保移动支付、电子处方流转等工作任务，推进医保服务不断完善，就医结算更加便捷。

       25.加强医保宣传引导。 全面加强医保惠民政策宣传力度， 切实提高医保政策知晓率。加强重点工作研究和政务信息报送，强化工作交流，促进工作落实。坚持底线思维，主动排查研判、防范化解矛盾纠纷，回应社会关切，抓实社会舆论引导，健全群众诉求收集、汇总、分析机制。加强信息报送工作，积极在主流媒体展示医保工作成效，打造医保服务品牌。

       26.扎实开展“三抓三促”行动。深入开展“抓学习促提升、抓执行促落实、抓效能促发展”行动，坚持不懈提能力、持之以恒转作风、全力以赴抓落实，着力解决当前医保高质量发展过程的顽瘴痼疾，着力推动解决群众反映突出的问题，不断提升行政效能，确保各项政策见行见效、落地生根，助力全县经济社会发展。

       27.强化医保干部队伍建设。以提升政治能力为核心，加大干部教育培训力度，积极组织参加各类学习培训交流活动，开阔视野，提升能力，强化担当，建设堪当重任的高素质医保干部队伍，努力打造一支“提笔能写、问策能答，遇事能办”的医保干部队伍。