正宁县人民政府

县委办：

今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，聚焦省市医保重点工作任务，狠抓医保政策落实，深化医保制度改革，守正创新，勇毅前行，不断提升全县参保群众健康水平。

一、工作开展情况

（一）强化党建引领，发展根基不断夯实。坚持把讲政治要求贯穿于全面从严治党全过程，深入贯彻落实新时代党的建设总要求，持续强化干部政治理论和业务知识学习培训，增   强干部职工“四个意识”，坚定“四个自信”，教育引导党员干部坚决做到“两个维护”，拥护“两个确立”。持续推进党风廉政建设，严格落实了“一岗双责”制，严肃党内政治生活，综合运用制度约束、警示教育、约谈提醒等手段，增强重点领域和重要环节监管，加强防范和化解医疗保障领域意识形态风险。以“三抓三促”行动为抓手，强化党建引领，持续推进医保领域问题专项整治，通过开展“医保大讲堂”、业务“互训”、外出培训等方式，不断提升干部职工业务能力及素质，进一步夯实行风建设，巩固拓展“五亮五比争先锋、医保服务惠民生”党建品牌创建成果，行业行风和干部作风得到有效提升，行业内营商环境不断得到优化。

（二）坚持精准施策，脱贫成果得到巩固。紧盯脱贫攻坚医疗保障成果与乡村振兴有效衔接，进一步完善因病致贫返贫风险防控机制、监测预警和快速处置机制，以农村低收入人口为重点，通过资助参保、减轻医疗费用垫付负担、增强救助保障、提升待遇保障“资、减、增、提”四举措，助力拔“穷根”，守健康，农村低收入人口实现了参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受、费用即时结报的目标。上半年以来，累计动态资助参保45348人、662.499万元，三重综合政策倾斜保障农村低收入人口住院4254人次、2451.4万元，平均报销比例86.99%。积极衔接民政部门临时救助政策，及时化解各种医疗保障困难和问题，从源头上防范困难群众“因病致贫、因病返贫”的风险。

（三）紧盯服务提升，群众办事更加方便。一是结合“一把手”走流程活动和医保经办“规范年”建设，坚持融合业务、提升效能、方便群众的原则，持续查摆服务过程中的“阻塞器”，不断优化经办服务流程、前置和下放业务，通过“阳光公示码”、“正宁医保”公众号等载体，主动公开办事流程，进一步简化异地就医备案和结算手续，在落实现行5种门诊慢特病异地直接结算的基础上，根据异地患者就医需求，省内门诊慢特病全部实现异地直接结算，为进一步开展省外异地直接结算进行了探索。二是在县、乡政府政务大厅、2个县城社区落实医保经办窗口13个，在15家定点医院设立医保经办窗口31个，在94个行政村卫生室开展“即时结报”，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，大力推广“不见面”办、网上办、线上办等经办方式，推行柜台式综合服务，积极推进“一站式”结算，落实先诊疗后付费等便民服务，实现了医保业务“一窗受理”“一网通办”，群众各项医保待遇得到了及时享受。三是组织开展了全县定点医疗机构协议执行半年督查考核评价，并在全县进行了通报，督促医疗机构全面提升服务质量。积极拓宽参保缴费渠道，推广手机APP、微信、支付宝等便捷缴费方式，方便群众参保缴费，同时协调县内各银行网点设立人工缴费窗口，解决老年人缴费不便问题。通过“医保大讲堂”、业务互训、服务能力培训，持续提升医保干部队伍经办能力。四是开通国谈药品用药“双通道”（定点医院和定点零售药店）保障供应渠道，与4家县管定点药店签订国谈药品服务协议，实现重大疾病患者看病用药“买得到、用得上、即时报”的愿景。截至目前居民国谈药品报销103人次、42.42万元，职工补偿156人次，46.8万元。

（四）突出待遇保障，政策落实有力有效。一是积极动员全民参保。参保是待遇保障的前提，我县通过县、乡、村三级配合推进、宣传动员、资助参保、包乡驻村等措施，积极推动全民参保计划落实，打好医保待遇保障的基础。去年参保动员以来，城乡居民参保187172人，参保率96.69%，城镇职工参保12472人，参保率100%。二是全面落实保障政策。坚持以人民健康为中心，积极贯彻落实医保待遇清单实施细则，全力实现基本医保主体保障功能，大病保险补充减负功能，医疗救助托底保障功能。上半年，城乡居民基本医保累计保障961197人次、6232.4万元、大病保险累计保障3885人次、1122.2万元，医疗救助累计救助17267人次，816.06万元；城镇职工基本医保住院累计保障2105人次、1308.6万元，补充保险累计保障221.62万元。进一步规范了门诊慢特病认定和结报服务，城乡居民慢特病累计认定和维护1548人，累计保障36609人次、621.51万元；城镇职工累计保障6340人次、1308.6万元。紧盯门诊“两病”患者需求，多措并举疏通政策落实和待遇享受难点，累计纳入“两病”保障 2411人次、9.3万元。全县享受依申请救助7人次，救助金额12.64万元。参保群众获得感进一步增强。三是常态做好疫情防控保障。严格落实国家关于实施“乙类乙管”后新冠患者治疗费用医疗保障相关政策，保障新冠患者不因住院和门诊费用问题影响治疗，并严格按照省市要求将增补的新冠治疗药品和医疗服务纳入医保基金支付范围。四是推动职工门诊共济政策落地。县内定点医疗机构职工门诊全部开通即时结算，截止目前，全县共结算4021人次、42.98万元，切实减轻了参保职工门诊医药费用负担。

（五）围绕规范就医，政策宣传家喻户晓。围绕群众就医报销，突出通俗、精准、贴心三个实效要点，以群众能记住、能听懂、能理解、会办理“三能一会”为目标，利用“正宁医保”“正宁发布”微信公众号等新兴媒体，结合群众现实看病就医鲜活事例，多渠道、多层次宣传医疗保障法规政策，提高群众的政策知晓率，拍摄宣传片1期，印制发放宣传彩页7万份、典型案例选编2000本，在人口集聚地张贴宣传海报1000多张，推送国家、省、市医保局公众号、网站政策信息及视频40多（次），制作动画2期，报送各类信息24条，市、县网站、官方公众号采用22条（次），在全省基金监管集中宣传月活动征文比赛中，获得一等奖1个，三等奖1个、优秀奖1个。

（六）着眼风险防控，监管体系不断完善。进一步健全内部管理和医保基金预算编制、管理、运行分析、风险防控等制度，充分发挥局依法行政工作领导小组和案件审理委员会作用，形成了“事前提醒、事中预警、事后审核、违法必究”的监管体系。聚焦重点，分类打击，前移稽核检查关口，严把医疗费用入口审核关，重点查处个人伪造虚假票据报销，冒名顶替就医，外伤、中毒有第三方责任，以及定点药店相互串通使用套取社保卡医保基金等违规行为，有效遏制欺诈骗保违规违法行为。核查住院大额住院费用1万元以上368人次，大额门诊1千元以上1189人。追回医保基金6人次16.81万元，拒付2人1.95万元，行政处罚2人1.06万元。督促各医疗机构完成2022年第一二季度智能审核中违规数据的申诉工作。2021年8-12月智能监管违规数据及金额涉及医疗机构8家、5.28万元，按照协议处理，违规金额全部已上交。狠抓医保基金日常监管，结合“两定机构”协议约定内容，采用日常检查和定期稽核相结合的方式。检查医药机构36家次，村卫生室1家，接到转办函1件，受理举报1起。约谈医药机构15家、村卫生室1家，通报批评1家，暂停定点零售药店1家；追回违规医保基金1162元。

（七）立足群众利益，医药耗材采购规范落实。一是督促医疗机构在线上签订了采购协议，上半年签订国家组织药品集中带量采购合同三个批次，共计163份合同290万元。顺利完结一个批次，104份合同36万元。县内各医疗机构采购739个订单，入库药品总金额134万元；同时，督促医疗机构对2022年医保目录进行对码，于2023年3月1日开始执行，保障医保政策落实。二是“爱心药包”守护“特殊群体”健康安全。统筹资源，分步实施，拨付医保周转基金300万元，为全县65岁以上老年人采购本土“爱心药包”汤剂1113人份，省中医院“甘肃方剂”爱心药包24586人份，实现了24479名65岁以上老年人“甘肃方剂”爱心药包发放全覆盖，最大程度守护了重点人群的生命健康。

（八）基于强基固本，医保制度持续深化。进一步完善职工补充医疗保险制度，持续巩固拓展了城乡居民基本医保市级统筹成效，组织在全县学习宣传了职工门诊共济相关政策，协调相关部门进一步健全完善了重特大疾病医疗保险和救助制度，强化了三重制度综合保障功能。抓实正宁县人民医院等5家医疗机构开展DRG实际付费工作，同时，督促剩余医疗机构做好DRG 实际付费的提前准备工作。进一步健全完善了基金预付制度，依据日常审核及考评结果拨付。组织干部研究化解了总额预付、单病种付费、日间手术等支付方式运行中的堵点、难点问题，积极在县内推进“日间手术”、“按床付费”、“日间诊疗”等付费工作，进一步完善付费方式，构建多元化复合型医保支付新机制。

（九）切实履行职责，关爱行动不断深入。局机关6名党员领导干部帮扶7名特困供养和残疾人员。积极与县民政、残联、卫健部门沟通衔接，加强部门协同共享，通过摸底排查、数据对比、实时推送，做好基础信息的统计和筛查工作，为结对关爱行动提供精准的数据支撑。摸排结对对象参保情况，落实参保动态清零管理，确保“三类”人群参保全覆盖，资助全落实；组织定点医疗机构及时进行对码，确保待遇帮扶政策全享受；推行“先看病后付费”，全面免除住院押金，确保“三类”人群医保费用“一站式”即时结报；充分发挥医保智能监管系统监测功能，确保大病保险倾斜政策和重大疾病救助政策落实到位。

二、存在的问题

总之，半年来我县医疗保障各项重点工作有了突破性进展，年初既定任务实现过半的目标，但与县上的工作要求和广大人民群众对医疗保障的期盼相比还有一定差距，也面临很多困难和问题。主要表现在：一是参保征收扩面难度大。个人缴费部分连年提标，群众普遍比较抵触，反映较为强烈，给参保扩面征收带来极大压力。二是政策宣传永远在路上。医保专业性强，政策调整快，群众较难掌握，理解存在一定难度。三是基金监管难度不断加大，随着社会进步，围猎医保基金的手段越来越高明，套取基金的行为越来越隐蔽，调查取证难，加之县级技术手段不足，医疗等专业人才匮乏，基金监管压力凸显。

三、下一步工作打算

今后，我们将严格落实相关医疗保障政策要求，强化领导，狠抓落实，持续推进医保制度改革，巩固医保脱贫成果，做实做好便民服务工作，不断推动我县医保工作取得新突破、再上新台阶。重点要抓好5方面的工作：

一是坚持党建引领，持续推进行风建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，聚焦群众急难愁盼问题，紧扣医保工作职能，坚持标本兼治、注重治本，改进工作作风，解决医保工作中存在的各类问题，持续推进医保行风好转。

二是巩固脱贫成效，持续服务乡村建设。持续推进低收入人口参保“全资助”政策落实，有效落实三重制度综合保障政策，强化部门协作，进一步完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展脱贫攻坚医保成果，推动医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。

三是健全完善机制，持续强化基金监管。继续在全县范围开展打击欺诈骗保相关法律法规宣传活动，深入推进医疗保障法治建设。充分运用“双随机、一公开”机制，健全医疗保障信用体系，运用部门联查联防，开展“三假”专项整治，加强药品和医用耗材监管，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，加大典型案件曝光力度，进一步规范医保基金的使用。

四是规范落实政策，持续提升服务水平。持续增强干部服务意识，提高服务能力，完善制度体系。全面落实异地就医费用直接结算，不断规范门诊慢性病、“两病”认定和报销，抓促落实好医疗保障“一站式”服务、一窗口办理，持续优化“不见面办、网上办、电话办”等便民服务措施，切实提升医疗保障服务

五是拓宽宣传渠道，持续推动宣传扩面。继续加大政策宣传力度，坚持新兴媒体与传统主流媒体和社会载体相结合的宣传方式，充分发挥新媒体直观快捷和集群扩散效应，通过门户网站、微博、微信、短视频（抖音）、广播电视等载体，多角度、多渠道、多形态及时跟进宣传，阐述医保改革思路，解读医保惠民政策。

                                                                                                     正宁县医疗保障局   

                                                                                                       2023年6月19日