正宁县人民政府

为深入贯彻落实党中央、国务院、省市关于医疗保障工作的决策部署及医保基金监管安全规范年行动，持续强化医保基金监管、整治和规范医疗保障秩序，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保医保基金安全高效、合理规范使用，根据市医保局、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康局《关于开展2023年庆阳市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（庆医保办发〔2023〕49号）要求，结合我县实际，特制定具体实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的系列重要指示批示精神，准确把握贯穿其中的立场、观点和方法，深入领会标本兼治的总体要求和协调联动的系统观念，忠实履职，密切配合，不折不扣抓好贯彻落实。紧密结合全党学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育及全县“三抓三促”行动，深入开展医保领域打击欺诈骗保专项整治行动，不断拓展打击欺诈骗保工作的广度和深度，切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1.坚持问题导向。聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。

2.坚持信息赋能。以全县统一的医保信息平台为依托，充分利用智能监管，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。

3.坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，确保工作任务落实。

（三）工作目标

通过深入开展医保领域打击欺诈骗保专项整治，聚焦整治重点，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批犯罪团伙，公开曝光一批典型案例，形成有力震慑氛围。进一步完善制度规范，健全监管机制，强化协调联动，构筑全流程技术防线，建立健全全方位、多层次、立体化的基金监管体系，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

二、整治重点

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定，对“三假”（“假病人”“假票据”“假病情”）等欺诈骗保行为进行重点打击。

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，按照国家医保局印发的《骨科高值医用耗材专项检查工作指南（2023版）》《冠状动脉介入治疗专项检查工作指南（2023版）》《血液净化专项检查工作指南（2023版）》，结合本地实际，全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域，通过省市飞检、现场检查等，查处欺诈骗保典型案例。

二是聚焦重点药品、耗材。运用好现有的医保信息数据，对医保结算费用排名靠前的重点药品耗材（附件1）基金使用情况重点监管，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件2），严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

三、职责分工

医保部门：负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

检察机关：负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，发挥捕诉一体优势，对重大复杂案件加强提前介入，引导侦查取证，从严从快批捕、起诉，形成有效震慑。监督公安机关及时立案，协同做好追赃挽损，实现精准惩治。结合专项整治需要，协调解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题。

公安机关：负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。

财政部门：依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。

卫健部门：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为,并根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。

各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。

四、整治措施及步骤

（一）动员部署阶段（6月30日前）

各医药机构围绕整治重点，结合工作实际开展整治工作，将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，明确工作目标、方向、范围及定点医药机构自查自纠问题清单，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。各医药机构召开动员部署会议，及时传达专项整治行动及自查自纠工作要求，确保专项整治工作保质保量按期完成。

（二）自查自纠阶段（7月1日-7月31日）

各定点医药机构针对整治重点，就2022年1月1日至2023年5月31日期间医保基金使用情况全面开展自查自纠，充分运用智能监管审核系统的基础上，结合现场稽核问题及时开展现场自查自纠，认真查找问题漏洞，深挖问题根源，制定整改措施，确保自查自纠深入彻底，不走形式。要明确自查自纠工作时间节点，及时向医保部门报送自查自纠工作报告和问题台账（附件3），并主动退回相关违规资金，同时要及时汇总自查自纠情况（附件4），于8月1日前报县医保局基金监管股。

（三）督导检查阶段（8月1日-10月31日）

各医药机构紧盯整治重点，组织自查人员，充分发挥专业优势，采取科室交叉互查等方式。要积极应用大数据监管，强化数据筛查分析，为自查自纠提供有力支撑。各部门检查时要重点对上级部门飞行检查、日常检查、病历审查、自查自纠发现的各类问题整改情况进行抽查复查、逐一评估整改成效；对存在敷衍查改、表面查改、虚假整改等问题的定点医药机构，要严肃追责问责、从严处理；对检查过程中新发现的普遍性和多发性问题，要举一反三，迅速组织开展全面排查，进一步扩大检查成效，形成即查即改的联动效应。

（四）成果巩固阶段（11月1日-12月31日）

各定点医药机构对欺诈骗保等问题专项整治情况及各类监督检查发现的违法违规问题整改情况进行“回头看”，对不主动整改、弄虚作假及反复整改不到位的定点医药机构，对其从严从重处理，公开曝光。

五、工作要求

（一）提高政治站位，加强组织领导。各医疗机构要统一思想认识，充分认识做好专项整治的重要政治意义和社会意义。县级成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组及联合工作专班（名单见附件5），各医药机构要参照县上做法，成立领导小组，建立工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，健全完善工作机制，细化工作举措，明确任务分工，压实工作责任，扎实推进打击欺诈骗保专项整治工作。要严肃工作纪律，对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）加强协同配合，深化部门联动。各医药机构结合实际，联合其他相关部门，凝聚共识，强化协同配合，要强化部门间数据共享运用，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等工作，充分发挥各部门专业知识审查监督手段的联合优势，加强“行刑衔接”。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题同时纠治。

（三）强化保障措施，提高监管水平。各医药机构要坚持党的全面领导，树立法制思维，明确工作思路，以本次专项整治工作为契机，在成立领导小组、人员队伍、物资设备和资金等方面给予保障，不断增强医保基金监管能力建设。同时，有针对性地开展大数据筛查分析，不断提升精准化、智能化水平，做好整改工作，维护基金安全。

（四）加大宣传力度，强化社会监督。各医药机构要把依法使用医保基金宣传融入日常工作，采取多形式、多途径、多平台相结合的方式，全面深入开展医保基金监管法律法规及相关政策文件的学习宣传，加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众自觉知法、守法，构建良好监管环境。畅通举报投诉渠道，用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成政府主导、社会共治的良好工作格局。

各医药机构将此次专项整治工作与医保领域不正之风和腐败问题专项整治统筹谋划、一体推进，推动各专项行动相互协同、效应叠加。要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。按季度填报医保基金工作情况统计表，2023年12月10日前，全面总结汇报专项整治行动情况。

正宁县医疗保障局联系人：冯亚萍  0934-6123689

正宁县人民检察院联系人：李婷婷  0934-5925782

正宁县公安局联系人：    范选颖  0934-5919173

正宁县财政厅联系人：    李海刚  0934-6121242

正宁县卫生健康局联系人：张建军  0934-5951880

附件：1.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

2.重点违法违规行为

3.定点医药机构自查自纠问题台账

4.定点医药机构自查自纠汇总情况表

5.正宁县打击欺诈骗保专项整治行动领导小组及

联合工作专班成员名单