正宁县人民政府

县管各医药机构：

根据《中华人民共和国社会保险法》《甘肃省医疗保障基金监督检查管理规定》（甘医保发〔2020〕72号）及省市局相关文件等规定，加强医疗保障基金监管，管好用好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，从源头防范医保基金流失，坚决打击欺诈骗保行为，保障基金安全运行，保护参保人员合法权益，结合实际，现就做好全县医保基金监管执法工作安排如下：

一、指导思想

深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管重要指示要求，坚持以人民健康为中心的发展思想，坚持依法监管，创新监管方式，规范执法行为，推动定点医药机构落实医保基金安全管理主体责任，坚决查处医药机构内外勾结欺诈骗保行为，坚持问题导向、目标导向、结果导向，参保人员依法享受医疗保障待遇，有效防范欺诈骗保行为的发生，守好全县人民群众的“救命钱”。

二、目标任务

全面落实“双随机、一公开”的要求，探索全方位监管，强化智能监管，坚持堵漏洞、强监管、重惩办、严震慑，以防范欺诈骗保行为发生，保障基金安全运行为目标，开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠，推动医保经办机构和定点医药机构建立健全医保制度机制、补短板、强弱项，提升医保经办机构内控管理水平，提升行政执法检查水平，维护参保人员医保权益，切实增强参保人员获得感、幸福感、安全感。

三、执法检查方式。

结合“双随机、一公开”监管机制，采用日常巡查、专项检查、飞行检查、协议管理、重点检查等多种方式对辖区内定点医药机构进行检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，协调建立部门联动机制，开展形式多样的联合检查，加强打击欺诈骗保高压态势，有效杜绝各种套取骗取医保基金的违法违规行为，筑牢基金安全防线。

根据上级部门要求，开展飞检、现场检查，欺诈骗保、打击“三假”等专项检查，采取抽查方式，现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查，开展日常监督检查常态化，全年不少于1次，根据日常监管、集中检查，和投诉举报等线索重点梳理。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。

四、执法检查重点。

（一）定点医疗机构：查处分解收费，超标准收费，重复收费，套用项目收费，不合理诊疗，串换药品、耗材和诊疗项目等行为；诱导参保人员住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据，挂床住院，盗刷社保卡等其他违法违规行为。  

（二）定点零售药店：查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

（三）医保经办机构：重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及其他违规违法等行为。

四、执法检查内容

（一）定点医疗机构

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。

2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。

3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。

4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。

5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。

6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。

9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

10.套取、骗取医保基金的其他行为。

（二）定点零售药店

1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师不在岗、制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。

3.使用社保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷社保卡个人账户资金为药店会员卡充值。

4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。

6.套取、骗取医保基金的其他行为。

（三）参保对象：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。

2.重复享受医疗保障待遇。

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他利益。

4.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医保基金。

五、工作职责

（一）医保局基金监管职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（二）医保服务中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全；负责建立基金财务分析制度；负责各项基金的会计核算及支付管理；负责各项基金的分类管理；负责各项基金财务预决算、支付、管理；配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算；负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作；对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作；负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨；负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核；负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。

（三）医药机构职责：医疗机构负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医保执法巡查。医院牵头建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗机构之间和县域外转诊病人费用结算，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。

（四）医保经办机构职责：完善组织架构，建立健全规章制度，明确岗位职责，配备专业人才队伍，提高从业人员能力和职业素养。发挥经办资源优势，运用现代技术手段，为参保群众提供高质量的医保服务，工作中自觉主动接受县医保服务中心监督指导，并严格执行医保相关政策。

六、工作要求

(一)提高思想认识。各医药机构要统一思想，提高政治站位，提高基金监管执法工作重要性的思想认识，把维护基金安全作为医保首要政治任务，以监督检查为契机，将医保监管工作向纵深推进，统一部署，突出重点，精准发力，取得实效。

(二)密切协同配合。要建立完善基金监管联席会议制度，充分发挥财政、审计、卫健、市场监管等部门和新闻媒体的职能作用，联合检查、联合处理、联合惩戒，形成工作合力，提高工作成效。

(三)及时总结处理。对检查行动中查实的违法违规案例进行总结汇报，有违法违规行为的及时处理。对违反医疗保险协议约定的，及时处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；超出医保保障管理有关规定的，移交具有管理权限的部门进行处理，同时依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌违规违法或犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委。

(四)加大曝光力度。梳理各种违规案例，公开曝光，形成宣传舆论声势，形成震慑。建立“黑名单”制度，将骗保行为纳入诚信管理体系，及时录报“双公示”，并向社会公开公示。要积极发挥好人民群众监督举报作用，形成齐抓共管的良好氛围。