正宁县人民政府

正政办发〔2014〕76号

正宁县人民政府办公室

关于印发《正宁县新型农村合作医疗慢性疾病和特殊疾病门诊报销管理办法》的通知

各乡镇人民政府，县直有关部门：

现将《正宁县新型农村合作医疗慢性疾病和特殊疾病门诊报销管理办法》印发给你们，请遵照执行。

                                                          正宁县人民政府办公室

                                                              2014年4月22日

正宁县新型农村合作医疗慢性疾病和特殊疾病门诊报销管理办法

第一条  为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，加强慢性疾病和特殊疾病门诊补偿管理，明确鉴定标准、申报、就诊及费用补偿程序，根据《庆阳市新型农村合作医疗管理办法》，特制定本办法。

第二条  本管理办法适用于正宁县参合农民。

第三条  县卫生局负责本办法的实施及监督管理工作。

第四条  门诊慢性病是指参合农民患有重症疾病或顽固性、反复发作需长期门诊治疗和药物支持的特定病种。

第五条  门诊慢性病病种可根据新农合筹资标准的调整、疾病谱变化和医疗费用等做出相应调整。

第六条  患有下列19种（类）慢性病的大额门诊费用补偿实行零起付线，按照70%的比例予以补偿，封顶线为3000元。

（1）高血压（2级及以上）：有高血压病史，未服药控制血压≥160/100mmHg；合并有靶器官损害（含有肾功能、眼底、心脏等异常中的一项）。

（2）心脏病并发心功能不全:有心脏病病史，并有相应的症状和体征；具备客观检查依据（心电图、心脏彩超等）。

（3）脑出血及脑梗塞恢复期：有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病病史；确有功能障碍的体征；提供客观检查依据（CT、MRI等）。

（4）风湿（类风湿）性关节炎：具有晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形等临床表现；客观的检查依据（血常规检查、血沉、类风湿因子及关节X线检查具有类风湿性关节炎病变体征）。    

（5）慢性活动性肝炎：血清肝炎病毒标志物化验阳性，ALT/AST大于正常值3倍，且符合下列条件之一：胆红素大于正常值2倍以上，白蛋白小于33g/L，电泳r球蛋白大于23％，凝血酶原活动度(PTA)小于40％，胆碱脂酶(CHE)小于45%。

（6）慢性阻塞性肺气肿及肺心病：有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病和肺血管疾病病史；具备慢支、肺气肿和右心功能不全的体征，严重者有肺动脉高压的体征；客观检查依据（X线胸片、CT、心电图、肺功能等）。

（7）癫痫：有家族史、颅脑疾病或外伤史、全身或系统性疾病病史；客观检查依据（脑电图、CT、MRI、血糖、血钙、脑脊液检查等）。

（8）肝豆状核变性：有肝病史或肝病、神经精神等症状体征；生化检查（血清CP、24小时尿铜、肝肾功能等）；其他检查（骨关节X线、CT、脑电图等）。

（9）失代偿期肝硬化：具有肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现；具备客观检查依据（B超、CT、胃镜等提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静脉曲张等）。

（10）饮食控制无效糖尿病：有糖尿病病史；二次以上空腹血糖≥7.1mmol/L。  

（11）慢性肾炎：有1年以上的肾脏病病史；具备相应的体征（水肿、高血压等）；客观的检查依据（尿常规、肾功能和超声等的改变）。

（12）椎间盘突出：有典型的头痛头晕、劲痛、腰痛、肢体放射痛、腰部活动受限、脊柱侧凸、间歇性跛行、感觉麻木等临床症状；客观的检查依据（腰椎、颈椎CT、核磁共振等）。

（13）慢性盆腔炎及附件炎：有典型的慢性小腹痛、月经异常及相关全身症状；有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管积水或输卵管卵巢囊肿、盆腔结缔组织炎相应体征；客观检查依据（超声、病理学等）。

（14）重症肌无力：有典型的临床症状体征；客观的检查依据（实验室检查、肌电图、病理学等）。

（15）耐药性结核病：经标准化疗方案治疗4个月，痰菌未转阴甚至加重；客观检查依据（痰培养、药敏测定）。

（16）强直性脊柱炎：有典型的脊柱病变临床症状和体征；客观的检查依据（X线、CT、MRI等）。

（17）脑瘫：有颅脑损伤史、运动发育落后、中枢性瘫痪、运动功能障碍、肌张力改变、姿态及反射异常等相关临床体征；客观的检查依据（CT、MRI等）。

（18）甲状腺功能亢进症：有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏等临床表现；客观的检查依据（血T3、T4增高或促甲状腺激素测定血TSH<0.5mu/L）。

（19）帕金森氏症：有典型的震颤、强直、运动障碍等临床症状体征；客观的检查依据（实验室检查、CT、MRI等）。

第七条  患有下列6种地方病大额门诊费用补偿实行零起付线，按照70%的比例予以补偿，封顶线为1000元。

（20）克山病：有典型症状体征；客观的检查依据（实验室、心电图检查、X线、超声心动图等）。

（21）大骨节病：有典型的骨关节改变；实验室生化异常和X线征象。

（22）布鲁氏菌病：有家畜接触史和相应症状体征；实验室检查（血象、病原体分离、免疫学、分子生物学等）。

（23）氟骨症：有腰腿关节疼痛，关节僵直，骨骼变形以及神经根、脊髓受压迫的症状和体征；客观的检查依据（实验室血、尿氟测定及X线、CT等）。

（24）砷中毒：有砷化物接触史或饮水砷含量超标；有皮炎，皮肤过度角化，皮肤色素沉着及消化系统，神经系统为主的症状体征；实验室检查（发砷）。

（25）包虫病：有家畜接触史；有相关症状体征；客观检查依据（实验室、超声等）。

第八条  患有下列9种（类）特殊疾病大额门诊费用补偿实行零起付线，按照70%的比例予以补偿，封顶线为20000元。

（26）尿毒症透析治疗：有肾功能衰竭症状体征并进行腹膜、血液透析治疗。

（27）再生障碍性贫血：有相应症状体征；具备血象和骨髓象检验指标的异常。

（28）血友病：有血友病的症状体征和化验室的诊断依据。

（29）系统性红斑狼疮肾损害：有相应症状体征；客观的检查依据（尿常规检查有蛋白尿、血尿、管型等异常，血液检查有血沉增快等）；伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者。

（30）恶性肿瘤放化疗：有恶性肿瘤病史且进行放化疗。

（31）精神分裂症：有精神疾病病史；精神病专科医院的有关量表评估和诊断证明。

（32）慢性肾炎并发肾功能不全：有肾病病史；具备水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状（贫血等）；实验室检查：Ccr<25ml/min,Scr>445umol/L。

（33）白血病：有明确的各种类型白血病病史；具备血象、骨髓象、免疫学检查等诊断白血病的实验室检查。

（34）器官移植抗排异治疗：有接受器官移植手术史。

第九条  省市新增的门诊慢性疾病和特殊疾病，从当年起纳入补偿范围，报销比例和封顶线以省市文件通知为依据。

第十条  凡参合农民患有本办法第二章确定的疾病病种范围和标准的农民均可申报。

第十一条  参合农民申报特定慢性疾病应提供与申报病种有关的县级及以上公立医院诊断证明（精神分裂症须精神病专科医院开具）、检查报告单、门诊病历原件或近年来的住院病历首页复印件等与本病有关的就诊资料以及本人有效身份证件、合作医疗证、参合缴费发票复印件、近期1寸免冠照片3张。

第十二条  参合农民向县农合办提出申请，对符合申请条件的人员进行审查登记，填写正宁县新型农村合作医疗慢性病审批表。

第十三条  县新农合办对申报的病历资料进行核查，符合评定条件者，组织专家鉴定。不符合条件的，予以退回。

第十四条  成立新农合慢性病鉴定小组，成员由县级新农合经办人员和有关医学专家组成，具体负责慢性病鉴定工作。

第十五条  由县级新农合经办机构组织每季度召开一次鉴定小组工作例会，集中对特定慢性病鉴定一次。

第十六条  经鉴定符合条件者，由农合办建立规范化电子、纸质档案管理。

第十七条  县级新农合经办机构将经鉴定符合条件的人员汇总，为其建立《新农合慢性疾病档案》，统一编号，并核发《新农合慢性病管理手册》，特殊慢性疾病确认后当年有效，以后每年审验一次。
第十八条  每年1月份，由各乡镇卫生院对辖区特定慢性疾病患者的慢性病报销资格给予审查，并报县级新农合经办机构核准。

第十九条  经审核符合条件者，继续享受特定慢性疾病门诊费用报销待遇。

第二十条  对逾期未参加年度审核以及上年度有虚报冒领等严重违规行为的，注销其资格。

第二十一条  特定慢性疾病患者在县内治疗时，在县、乡新农合定点医疗机构中任意选择就诊；县外就诊医院为二级以上级别非营利性医疗卫生保健机构。乡镇级医疗机构单日处方值须在50元以内，县级医疗机构单日处方值须在100元以内，县内定点医疗机构一般慢性门诊病每月治疗费用原则控制在500元之内。

第二十二条  特定慢性疾病患者在药品销售单位和非指定的医疗机构发生的医药费用，超出甘肃省新农合报销药品目录和诊疗项目范围以及用药与所患疾病无关的医药费用不予报销。

第二十三条  特定慢性疾病患者县内就诊，应持合作医疗证、身份证就诊，接诊医师应根据有关规定开展工作，接诊时要认真核对患者身份、证件、有效期限等，按照审定的病种，根据病情提供相应治疗，详细填写诊疗经过，开具机打复式处方或用药清单，划价后将一份交患者用于报销；在县外医疗机构就诊，应提供机打复式处方或划价处方的复印件，或提供有药品明细记录的机打收据。

第二十四条  医师为特定慢性病患者开具的药品和检查项目应符合病情需要，病人一次用药量一般不得超过15日。

第二十五条  新农合定点医疗机构有下列情况之一的，要进行通报批评，并根据相关规定给予经济处罚，情节严重的，取消其定点资格。

（一）在县内定点医疗机构治疗超出《甘肃省新型农村合作医疗制度基本用药目录》（2011版）以外的药品费用。

（二）与所鉴定疾病治疗无关的费用。

（三）医疗机构已经确诊但治疗过程中所做的与疾病治疗无关的重复检查费。

（四）非疾病治疗需要的保健、营养品费用。

（五）有虚开假发票、假处方、假报告单的行为。经核查每发现查实虚开一张假发票，将对发票管理人员根据相关规定进行处罚；每发现一张假处方或报告单将对提供者根据相关规定进行处罚，情节严重的，上报纪检、监察部门给予党纪政纪处分。

（六）每月被特定疾病患者投诉3次以上者。

（七）有弄虚作假、套取合作医疗基金等行为的。

第二十六条  定点医疗机构接诊医师有下列情况之一的，取消其接诊资格，并根据相关规定进行相应经济处罚。

（一）开大处方、人情方、搭车药等。

（二）为病人搞各种形式的变通，利用处方权谋取私利的。

（三）提供虚假检查报告单的。

（四）违反县新农合其他政策规定的。

第二十七条  对新农合慢病患者有下列情形之一的不予报销，并根据其情节予以追究相应责任。

（一）存在退费、退票行为的。

（二）冒名顶替套取新农合基金的。

（三）存在假发票的。

（四）对有以上行为之一的患者取消其报销资格，网上冻结其家庭所有成员门诊、住院报销资格，情节严重的，移交相关部门处理。

第二十八条  特定慢性疾病患者在医疗机构看病就医自行付费，并保存好有关病历资料、处方（或用药清单）和门诊票据。

第二十九条  特定慢性疾病患者持合作医疗证、慢性病管理手册、身份证、户主有效身份证明、新农合惠农卡复印件以及就诊时的门诊发票和处方（或用药清单）原件，于每月24日前到各乡镇卫生院办理报销。

第三十条  特定慢性疾病门诊费用全年累加计算，年内不得超过封顶线。

第三十一条  本办法自发布之日起实行，有效期五年；原《正宁县新型农村合作医疗慢性非住院疾病报销管理办法(修订稿)》（正政办发〔2008〕123号）同时废止。

第三十二条  本办法实施中的应用问题由正县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。